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Nota 55
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Antibiotici iniettabili per uso
territoriale: -0 cefamandolo
-1 cefonicid
-2 ceftezolo
-3 cefurossima
-4 cefmetazolo
-5 cefotetan
-6 cefoxitina
-7 cefodizima
-8 cefoperazone
-9 cefotaxima
-10 ceftazidima*
-11 ceftizoxima
-12 ceftriaxone
-13 cefepime*
-14 mezlocillina
-15 piperacillina
-16 ampicillina+
sulbactam
-17 piperacillina+
tazobactam*
-18 ticarcillina+ac.
clavulanico*
-19 amikacina
-20 gentamicina
-21 netilmicina
-22 tobramicina |
La prescrizione carico
del SSN degli antibiotici iniettabili per
l'uso comunitario, è limitata alle
seguenti condizioni:
- trattamento iniettivo
di infezioni gravi delle vie respiratorie,
delle vie urinarie, dei tessuti molli,
intra-addominali, ostetrico-ginecologiche,
ossee e articolari;
- trattamento iniettivo delle infezioni
causate da microrganismi resistenti ai
più comuni antibiotici, particolarmente
nei pazienti immunocompromessi.
Un razionale utilizzo
degli antibiotici permette di preservare
l'ambiente territoriale extra-ospedaliero
dalla diffusione delle resistenze
batteriche, mantenendolo separato da
quello ospedaliero ed evitando il ricorso
all'ospedalizzazione per trattare
infezioni risolvibili efficacemente al
domicilio del paziente. Tali farmaci non
dovrebbero rappresentare, di norma, la
prima scelta terapeutica, ma vanno
riservati a casi selezionati, anche allo
scopo di prevenire l'insorgere di ceppi
resistenti sul territorio; ciò vale in
particolare per gli antibiotici impiegati
nei confronti di Pseudomonas aeruginosa
contrassegnati da asterisco (*). Per gli
aminoglicosidi in particolare è indicato
l'impiego in associazione con b
lattamine, in pazienti anziani che vivono
in RSA o strutture protette, in pazienti
defedati o immuno-compromessi o
recentemente dimessi dall'ospedale e/o
sottoposti a trattamenti protratti con
antibiotici a largo spettro, allo scopo di
potenziare o ampliare lo spettro d'azione
antibatterica. |
Motivazioni e criteri
applicativi
Gli obiettivi della presente
nota sono: 1) ottenere il successo terapeutico
in caso di infezioni gravi in ambienti
extra-ospedalieri, in particolare anche quando
sia in causa un agente eziologico resistente ai
più comuni antibiotici o nel paziente
immunocompromesso; 2) limitare l'induzione di
meccanismi di resistenza nei patogeni presenti
in comunità.
Devono essere considerati due
importanti punti:
1. le infezioni
extra-ospedaliere sono suscettibili di un
trattamento efficace con agenti a spettro più
ristretto per via orale (ad es. infezioni di
orecchio, naso e gola, sinusiti, infezioni delle
basse vie respiratorie, dei tessuti molli, delle
vie urinarie);
2. nel trattamento delle
infezioni gravi, per massimizzare l'efficacia
della terapia antibiotica, devono essere
attentamente considerate le caratteristiche
farmacocinetiche delle molecole presenti nella
nota, utilizzando precisamente, secondo le
indicazioni della scheda tecnica, dosi e numero
di somministrazioni adeguate, così da ridurre
il rischio di induzione di resistenze
batteriche.
La scelta terapeutica è
quasi sempre su base empirica, basata su una
diagnosi eziologica presuntiva, su linee guida
locali, nazionali od internazionali, ma, ove
possibile, va ricercata la diagnosi
microbiologica che consenta una terapia mirata.
Concettualmente possiamo
suddividere i farmaci presenti nella nota in 6
gruppi.
- Cefalosporine di II generazione (cefamandolo,
cefonicid, ceftezolo, cefurossima) e
cefamicine (cefmetazolo, cefotetan,
cefoxitina).
- Penicilline protette (ampicillina +
sulbactam).
- Cefalosporine di III (cefodizima,
cefoperazone, cefotaxima, ceftazidima,
ceftizoxima, ceftriaxone) e di IV
generazione (cefepime).
- Ureidopenicilline (mezlocillina e
piperacillina).
- Ureidopenicilline e carbossipenicilline
protette (piperacillina-tazobactam e
ticarcicillina-acido clavulanico).
- Aminoglicosidi (amikacina, gentamicina,
netilmicina, tobramicina).
Le prime due classi di
farmaci presentano analogie di spettro
antibatterico e di attività clinica in
infezioni, gravi, sostenute dai più comuni
germi comunitari, ma non da Pseudomonas spp.
Le ureidopenicilline e le
cefalosporine di III e IV generazione dimostrano
attività nei riguardi di gram-negativi
produttori di beta-lattamasi. Alcune di queste
molecole, identificabili con un asterisco, sono
efficaci nei confronti di Pseudomonas
aeruginosa. Poiché le infezioni sostenute
da alcune Enterobacteriaceae produttrici
di beta-lattamasi cosidette ad ampio spettro (ESBL)
non sono più confinate solo in ambiente
ospedaliero, ma sono in aumento anche in ambito
territoriale extra-ospedaliero, va tenuto
presente che tali molecole conferiscono alto
grado di resistenza a molti antibiotici inseriti
nella nota, con la eccezione di cefepime,
cefotaxima, cefotetan, cefoxitina, piperacillina/tazobactam
e ticarcilliana/clavulanato purché impiegate
secondo posologia corretta per dosi e numero di
somministrazioni. In particolare le carbossi- e
le ureidopenicilline associate ad inibitori
delle beta-lattamasi presentano un ampio spettro
di efficacia e sono inoltre caratterizzate da
una modesta tendenza all'induzione di
resistenze. Per quanto riguarda gli
aminoglicosidi è indicato l'impiego con b-lattamine
in pazienti anziani che vivono in RSA o
strutture protette, in pazienti defedati o
immuno-compromessi o recentemente dimessi
dall'ospedale e/o sottoposti a trattamenti con
antibiotici a largo spettro.
Un razionale utilizzo degli
antibiotici permette di preservare l'ambiente
territoriale dalla diffusione delle resistenze
batteriche, mantenendolo separato da quello
ospedaliero ed evita di ricorrere
all'ospedalizzazione per trattare infezioni che
possono essere risolte efficacemente al
domicilio del paziente.
Bibliografia di riferimento
- Drusano GL. Prevention of resistance: a goal
for dose selection for antimicrobial agents. Clin
Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S42-50.
- Berni C, et al. Verso un'impiego più
razionale dell'antibioticoterapia. Toscana
Medica 1998:7-14.
- Craig WA. Antibiotic kinetics between
pharmacokinetics and pharmacodynamics in
determining dosage regimens for broad-spectrum
cephalosporins. Diagn Microbiol Infect Dis
1995;22:89-96.
- Del Favero A. La terapia antibiotica
parenterale domiciliare: abusata,
sottoutilizzata o male utilizzata? Informazioni
sui farmaci 1997;21:37-43.
- Amsden BW, Ballow CH, Bertino JS.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
anti-infective agents. In: Mandell GL et al,
eds. Principles and Practice of Infectious
Diseases. 5th ed. 2000.
- Moellering RC Jr. Principles of antinfective
therapy. In: Mandell GL et al, eds. Principles
and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.
2000.
- Nicolau DP, et al. Antibiotic kinetics and
dynamics for the clinician. Med Clin North
Am. 1995;79:477-95.
- Quintiliani R. Strategies for the
cost-effective use of antibiotics. In: Gorbach
SL et al, eds. Black Low Infectious Diseases.
Saunders, 1992:348-9.
- Quintiliani R. Pharmaceutical reimbursement
policy and physician prescribing patterns. A
case study of oral and injectable
cephalosporin usage in Italy. Todays
Therapeutic Trends 1997;14:241-50.
- Spanu T, et al. Occurrence of
extended-spectrum beta-lactamases in members
of the family Enterobacteriaceae in Italy:
implications for resistance to beta-lactams
and other antimicrobial drugs. Antimicrob
Agents Chemother 2002;46:196-202.
- Bonfiglio G, et al. Prevalence of extended
spectrum beta-lactamases among
Enterobacteriaceae: an Italian survey. Int
J Antimicrob Agents. 2002;19:213-7.
- Luzzaro F, et al. Properties of
multidrug-resistant, ESBL-producing Proteus
mirabilis isolates and possible role of
beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
combinations. Int J Antimicrob Agents 2001;17:131-5.
- Johnson DM, Biedenbach DJ, et al.: "Potency
and antimicrobial spectrum update for
piperacillin/tazobactam (2000): emphasis on
its activity against resistant organism
populations and generally untested species
causing community-acquired respiratory tract
infections" Diagn Microbiol and Infect
Dis. 2002;43:49-60.
- Smith DW. Decreased antimicrobial resistance
after changes in antibiotic use. Pharmacotherapy
1999;19(8 Pt 2):129S-132S; discussion
133S-7S.
- Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L.
b
lactam monotherapy versus b
lactam-aminoglycoside combination teraphy for
fever with neutropenia: systematic review and
meta-analysis. BMJ.2003;326:1111-20.
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