La cartella clinica elettronica : caratteristiche e vantaggi

La cartella clinica elettronica o informatizzata è divenuta strumento indispensabile di lavoro per il medico di medicina generale per migliorare le sue possibilità assistenziali. Le possibilità offerte dalla cartella clinica elettronica sono :

  Avere a disposizione i dati anamnestici e le terapie in corso
  Fornire con una certa rapidità certificati, ricette ripetibili
Seguire nel tempo i problemi e partecipare a indagini epidemiologiche come previsto dagli accordi regionali.

La cartella clinica in medicina generale deve essere differente da quella utilizzabile in ambito ospedaliero perché diverso è il tempo e il campo di utilizzo. Così mentre in ospedale può essere utile focalizzare l'attenzione sugli eventi prossimi che portano a un certo iter diagnostico verso una determinata patologia, in medicina generale deve essere utilizzata una cartella clinica per problemi, in cui la raccolta dei dati ruoti intorno al problema per cui è stata richiesta la visita, e sia possibile distinguere fra problemi attivi, per i quali deve ancora essere trovata una soluzione, e problemi inattivi, ovvero già risolti.
La cartella clinica in Italia non è considerata di proprietà della ASL, come in altri Paesi (per esempio la Gran Bretagna), ma del medico curante; questo ha ovviamente facoltà di trasmetterla a specialisti, sostituti, medici ospedalieri coinvolti nella cura del paziente. In genere non viene lasciata al paziente per evitare dimenticanze, smarrimenti, incongrue consultazioni mentre è buona norma lasciare al paziente gli originali degli esami e delle visite specialistiche affinché possano servire in caso di emergenza come fonte di dati per altri medici.
Una cartella medica orientata per problemi particolarmente utile è quella ideata da L.L. Weed nel 1969 per la formazione degli studenti di medicina americani, e ispirata a principi di praticità (orientamento per problemi), comprensione, completezza e onestà (dovendo annotare le situazioni che hanno portato a una determinata decisione) e adattabilità alla computerizzazione, nonostante quest'ultima non sia considerata indispensabile.
La cartella clinica orientata problemi è cosi suddivisa :

  Dati di base
  Lista dei problemi, attivi e inattivi
  Diario clinico, compilato tenendo conto di dati generali oggettivi (polso, pressione arteriosa, obiettività particolari), dati soggettivi (sintomi), ipotesi diagnostiche con relative strategie diagnostiche e terapeutiche
  Allegati eventuali per il monitoraggio di disturbi cronici, per attività preventive, per riportare esami strumentali e di laboratorio, visite specialistiche o altro

Nelle informazioni di base devono essere annotati oltre ai dati del paziente, la sua attività lavorativa, eventuali allergie, vaccinazioni, sieropositività, terapie, abitudini di vita, occupazione lavorativa, eventuali problemi familiari o sociali, oltre a un'anamnesi ostetrico-ginecologica per la donna.
La lista dei problemi riassume la situazione clinica del paziente mentre il diario clinico è un'ipotesi di lavoro in cui vengono annotati i sintomi riferiti dal paziente, l'obiettività, le ipotesi diagnostiche e le procedure diagnostiche o terapeutiche; qualora venga eseguito un esame strumentale questo può venire annotato nel diario clinico sotto la data così da essere prontamente evidenziato con il risultato conseguito annotato come obiettività. Gli allegati sono utili per monitorare determinate patologie croniche e ricordarsi dei controlli da effettuare per quella data patologia.
Tale tipo di cartella presuppone notevoli capacità sintetiche e talora viene considerata poco flessibile. E' importante comunque utilizzare un linguaggio comprensibile perché se si creano diversità di interpretazione e di linguaggio fra diversi medici può essere difficile la comunicazione tramite cartella.
Si ricorda inoltre come sia fondamentale rivedere periodicamente le cartelle (per esempio annualmente) e ripulirle di tutti quei dati che possono essere divenuti superflui e costituire così inutili digressioni nella lettura della cartella.

L'ausilio del computer o la vecchia carta

E' errato pensare che la ricerca epidemiologica e clinica debbano necessariamente trarre vantaggio dall'utilizzo dell'informatica. Tutto sta nell'impostazione della ricerca e dei suoi obiettivi; solo in questo caso l'ausilio del computer diventa fondamentale, perché abbrevia di molto i tempi di lavoro.
Oggi i medici che usufruiscono di un computer sono circa il 50 per cento contro il 3-10 per cento del 1986. Solo il 10 per cento utilizza però tale ausilio per la gestione della cartella clinica.
I programmi di gestione informatizzati disponibili sono in grado di fornire oltre all'archivio della cartella clinica, la gestione dei registri di età e sesso, la possibilità di effettuare celermente ricette e certificati, di disporre di diagnosi assistite (i cosiddetti percorsi diagnostici), di richiamare i controlli da eseguire su pazienti affetti da una determinata patologia, di collegarsi in rete con altri medici e specialisti, di avere in tempo reale, informazioni sulle interazioni fra farmaci, effetti collaterali dei farmaci stessi, loro utilizzo in particolari situazioni (gravidanza, insufficienza renale, eccetera).
Bisogna tener presente che non sempre i pazienti gradiscono l'utilizzo del computer durante la visita; bisognerebbe quindi cercare di provvedere all'inserimento dei dati di base e all'aggiornamento dei problemi clinici nonché alla revisione della cartella in momenti differenti dalla visita, nonostante questo richieda ulteriori tempi di lavoro. Durante la visita ci si potrà limitare alla compilazione del diario clinico e a illustrare i pregi del computer al paziente, stampando le ricette od ottenendo in poco tempo relazioni o certificati.
L'interesse del Servizio sanitario nazionale è soprattutto incentrato sulla possibilità di collegamento del medico con i CUP (centri unitari di prenotazione), di autocontrollo della spesa sanitaria e di collegamento per avviare indagini epidemiologiche. Il progetto più ambizioso è quello di una rete su base nazionale.
E' importante ricordare che, a meno di non disporre di uno scanner in grado di inserire automaticamente nel computer dopo visione le varie refertazioni o relazioni, è utile disporre di un archivio cartaceo da affiancare al computer per poter appunto conservare fotocopie od originali di documenti importanti per il diario clinico del paziente.
Va inoltre ricordata l'importanza di utilizzare una terminologia universale ovvero una classificazione di termini importanti che attualmente si ritrova nei programmi più aggiornati, ai fini di una rielaborazione dei dati clinici. Le classificazioni più usate sono l'International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC) secondo la World Organization of National Colleges Academies (WONCA) del 1983, arrivata in Francia nel 1992 come CISP (Classification internationale des soins primaires) che stabilisce anche i criteri di inclusione nelle definizioni e l'International Classification of Primary Care (ICPC) che classifica sintomi, diagnosi e trattamenti e che nell'ultima versione del 1993 fornisce anche una traduzione dei termini in italiano.

Cartella clinica elettronica : risorse                                                   

tratto da Tempo medico