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Nota 9 bis
Antiaggreganti:
-0 clopidogrel
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La prescrizione a
carico del SSN su diagnosi e piano
terapeutico, della durata di 6 mesi
prolungabile fino a 12 mesi, dei centri
specializzati, Universitari o delle
Aziende Sanitarie, individuati dalle
Regioni e dalle Province autonome di
Trento e Bolzano è limitata ai pazienti
con:
-2 sindromi coronariche
acute senza innalzamento del tratto ST
(angina instabile o infarto del miocardio
senza onda Q) in associazione con ASA a
basse dosi.
La prescrizione di clopidogrel non è
rimborsata dal SSN per altre indicazioni
autorizzate. |
Motivazioni e criteri
applicativi.
Clopidogrel è un
antiaggregante piastrinico della classe delle
tienopiridine (come la ticlopidina).
Il meccanismo d'azione,
diverso da quello dell'acido acetilsalicilico,
si esplica in quanto il suo metabolita attivo si
lega irreversibilmente al recettore per ADP
presente sulla superficie piastrinica inibendo
il rilascio dei composti contenuti nei
granuli densi piastrinici (Ca++, 5Ht
e nuovo ADP) e di quelli contenuti nei granuli α
(fibrinogeno e trombospondina).
L'effetto antiaggregante di
clopidogrel dipende dalla concentrazione
ematica: una significativa inibizione della
aggregazione piastrinica si ottiene dopo un
carico di 300 mg seguito da un dosaggio di
mantenimento di 75 mg /die (1, 2). Dosi più
elevate non determinano maggiore attività.
Lo studio CURE (Clopidogrel
in Unstable angina to prevent Recurrent Events)
(3, 4) ha valutato l'efficacia e la sicurezza di
clopidogrel associato all'aspirina in pazienti
con sindromi coronariche acute senza
sopraslivellamento del tratto ST, che presentano
un'elevata incidenza di eventi vascolari gravi.
Un totale di 12.562 pazienti con comparsa di
sintomi entro 24 ore, sono stati randomizzati a
ricevere clopidogrel (dosaggio di carico: 300
mg, seguiti da dosaggio di mantenimento: 75
mg/die: n = 6.259) o placebo (n = 6.303), oltre
all'aspirina per 3-12 mesi. L'end-point
primario (morte per cause cardiovascolari,
infarto del miocardio non fatale, ictus) è
stato raggiunto nel 9,3% dei pazienti del gruppo
clopidogrel e nell'11,4% nel gruppo placebo. L'end-point
secondario (ischemia refrattaria) si è
presentato nel 16,5% dei pazienti nel gruppo
clopidogrel e nel 18,8% dei pazienti del gruppo
placebo. L'incidenza in ospedale di grave
ischemia, ischemia refrattaria, insufficienza
cardiaca, rivascolarizzazione è risultata più
bassa nel gruppo clopidogrel. Nel gruppo
trattato con clopidogrel l'incidenza di
sanguinamenti maggiori è stata del 3,7% contro
il 2,7% del gruppo placebo. Il sanguinamento
grave, con pericolo per la vita, si è avuto nel
2,2% versus 1,8%, l'ictus emorragico nello 0,1%,
versus 0,1%, rispettivamente. L'antiaggregante
piastrinico clopidogrel si è mostrato efficace
nei pazienti con sindromi coronariche acute senza
sopraslivellamento ST con accettabile profilo di
sicurezza.
I risultati indicano che con
l'aggiunta di clopidogrel alla terapia standard,
dopo 9-12 mesi di trattamento, si ottiene una
diminuzione di mortalità cardiovascolare,
infarto e ictus pari a un quinto. Anche gli
episodi di ischemia ricorrente e quelli di
scompenso cardiaco, successivi alla sindrome
coronarica acuta, sono risultati ridotti in modo
significativo. Si tratta di vantaggi essenziali
per migliorare in modo decisivo la terapia delle
sindromi coronariche acute che ogni anno, in
Italia, costringono al ricovero 80 mila persone.
I risultati del CURE sono applicabili a tutti i
pazienti, uomini e donne di qualsiasi età,
qualunque sia la terapia che stanno seguendo in
quel momento (4-5).
Il farmaco può indurre rari
casi di trombocitopenia (0,2%) e/o leucopenia
(0,1%), talora grave (0,04%), ma l'effetto
collaterale più temibile è rappresentato da
episodi di sanguinamento talora anche gravi e
richiedenti trattamenti salvavita o
trasfusionali.
Particolare attenzione va
riservata al trattamento di pazienti ad alto
rischio emorragico (pregressa ulcera peptica,
varici esofagee).
Bibliografia
- Gli antiaggreganti piastrinici nella
prevenzione di eventi cardiaci e
cerebrovascolari. BIF 2000;2:3-11.
Roma, Ministero della salute.
- CAPRIE Steering Commitee: A randomized
blinded trial of Clopidogrel vs.
aspirin in patients at risk of ischemic events.
Lancet 1996;348:1329-39.
- Yusuf S, Flather M, Pogue J, et al
for OASIS (Organization to Assess Strategies
for Ischemic Syndromes) Registry Investigators.
Variations Between countries in invasive
cardiac procedures and outcomes in patients
with suspected unstable angina or myocardial
infarction without initial ST elevation. Lancet
1998;352:507-514.
- The Clopidogrel in Unstable Angina to
Prevent Recurrent Events (CURE) Trial
Investigators. Effects of clopidogrel in
addition to aspirin in Patients with acute
coronary syndromes without ST-segment
elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502
- MaseriI A, et al. Il ruolo del clopidogrel
nelle sindromi coronariche acute senza
sopralivellamento S-T. Ital. Heart J.
2002; 3 suppl:187-97.
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