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Nota 84

Farmaci attivi sui virus erpetici:

-0 aciclovir

-1 brivudin

-2 famciclovir

-3 valaciclovir

La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni:

Virus Herpes Simplex: - trattamento delle infezioni genitali acute:

aciclovir, famciclovir, valaciclovir;

-0 profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale:

aciclovir, famciclovir, valaciclovir;

-1 cheratite erpetica:

aciclovir;

-2 trattamento della stomatite in età pediatrica:

aciclovir.

 

Virus Varicella-Zoster: - trattamento della varicella:

aciclovir;

-3 trattamento delle infezioni da H. Zoster cutaneo:

aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin.

 

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici non è rimborsata dal SSN per altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompetenti (v. Herpes Labialis).

 

Motivazioni e criteri applicativi

La terapia dell'Herpes simplex a localizzazione genitale persegue essenzialmente quattro scopi:

  • ridurre la durata delle lesioni mucocutanee;
  • ridurre il dolore associato alle lesioni;
  • prevenire le complicanze (encefalite, radicolite);
  • ridurre lo shedding virale riducendo così la trasmissione.

L'aciclovir è il farmaco di riferimento per la terapia dell'Herpes simplex a localizzazione genitale, il primo ad essere introdotto negli anni '80, con dimostrata superiorità sul placebo (1).

Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata una efficacia pari all'aciclovir (2) in studi controllati comparativi con l'aciclovir stesso (mentre non esistono trial comparativi tra i due).

Gli schemi raccomandati di terapia sono:

prima infezione:

  • aciclovir: 400 mg x 3 / die per 7-10 gg;
  • valaciclovir: 500 mg x 2 / die per 7-10 gg;
  • famciclovir 250 mg x 3 / die per 7-10 gg;

 

recidive:

  • aciclovir: 400 mg x 3 / die per 5 gg;
  • valaciclovir: 500 mg x 2 / die per 3 gg (*);
  • famciclovir 250 mg x 2 / die per 5 gg.

 

(*) Un recente studio ha dimostrato l'equivalenza dei trattamenti per 3 vs 5 gg (3).

 

In modo analogo, esistono trial che dimostrano l'efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell'Herpes genitale, così come l'equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l'aciclovir (4). Gli scopi della profilassi dell'Herpes genitale sono:

  • ridurre il numero delle recidive;
  • ridurre la severità delle recidive;
  • migliorare la salute psico-sociale del soggetto affetto;
  • ridurre lo shedding virale asintomatico riducendo così la trasmissione (fino all'80% delle nuove infezioni erpetiche sono acquisite da fonte asintomatica).

 

Gli schemi raccomandati di profilassi sono (in genere per 9 mesi, ripetibile):

  • aciclovir: 400 mg x 2 / die;
  • valaciclovir: 500-1000 mg / die;
  • famciclovir 250 mg x 2 / die.

Il vantaggio di famciclovir e valaciclovir rispetto ad aciclovir è nella posologia, con un minor numero di assunzioni giornaliere e/o giorni di trattamento.

 

Per quanto concerne la terapia della varicella, l'aciclovir è il farmaco di riferimento, il primo ad essere introdotto negli anni '80 (5). Non vi sono studi clinici controllati dell'equivalenza di valaciclovir e famciclovir con aciclovir. Questi ultimi due farmaci non sono autorizzati per il trattamento della varicella.

 

Per la terapia dell'Herpes zoster, invece, l'aciclovir non è più generalmente considerato il farmaco di riferimento, sebbene l'efficacia rispetto al placebo rimanga confermata (5). Valaciclovir risulta infatti più efficace di aciclovir nell'accorciamento della durata del dolore associato alle lesioni cutanee e nella riduzione della neurite post-erpetica (6).

Famciclovir è equivalente ad aciclovir in termini di risoluzione delle lesioni cutanee e del dolore associato (7).

Valaciclovir e famciclovir sono stati comparati tra loro e giudicati equivalenti nel tempo di risoluzione del dolore e nella prevenzione della neuropatia posterpetica in uno studio controllato (8).

Brivudin è una analogo nucleosidico pirimidinico (a differenza di aciclovir che è un analogo nucleosidico purinico) registrato per la sola indicazione dell'infezione da Herpes Zoster.

Gli studi registrativi di Brivudin dimostrano una riduzione statisticamente significativa (da 17 a 13 ore rispetto all'aciclovir) del tempo di eruzione di nuove lesioni vescicolose da VZV (9). Il tempo di crostizzazione delle lesioni e di scomparsa del dolore associato alla fase acuta sono simili per brivudin e aciclovir. È, inoltre, suggerita la possibile riduzione dell'incidenza (ma non della durata) delle lesioni vescicolose. Uno studio ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa della neurite post-erpetica (PHN) in soggetti trattati con brivudin vs aciclovir (10).

Gli schemi raccomandati di terapia sono:

  • aciclovir: 800 mg x 5 / die;
  • valaciclovir: 1000 mg x 3 / die;
  • famciclovir 250 - 500 mg x 3 / die;
  • brivudin 125 mg x 1 / die.

 

La gengivostomatite erpetica è la più comune manifestazione clinica dell'infezione primaria da HSV-1 in età pediatrica. Sebbene si tratti di una malattia autolimitantesi, essa ha un decorso di 10-14 giorni e determina difficoltà alla alimentazione e reidratazione che spesso conducono all'ospedalizzazione. In uno studio controllato in bambini di età compresa fra 1 e 6 anni il trattamento con aciclovir ha dimostrato più precoce scomparsa delle lesioni e dei sintomi, riduzione del tempo di viral shedding, basso tasso di ricorrenze, assenza di eventi avversi rispetto al placebo (11).

 

 

Bibliografia

1 Withley RJ, et al. Acyclovir: a decade later. N Engl J Med 1992;327:782 - 9.

2 Wald A. New therapies and prevention strategies for genital herpes. Clin Infect Dis 1999;28(Suppl1):S4-S13.

3 Leone PA, Trottier S, Miller JM. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis. 2002;3:958-62.

4 Mertz GJ, et al. Oral famciclovir for suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection in women. A multicenre, double-blind, placebo controlled trial. Arch Intern Med 1997;157:343-9.

5 Cohen JI, et al. Recent advances in varicella zoster virus infection: Ann Intern Med 1999; 130:922-32

6 Beutner KR, et al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1546-53.

7 Degreef H. Famciclovir, a new oral anti-herpes drug: results of the first controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients. Int J Antimicrob Agents 1994;4:241-6.

8 Tyring SK, et al. Randomised, controlled clinica trial on valaciclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Fam Med 2000;9:863-9.

9 Wassilew SW, Wutzler P; Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for improved therapy of herpes zoster in immunocompetent patients: results of a randomized, double-blind, multicentered study. Antiviral Res. 2003;59:49-56.

10 Wassilew SW, Wutzler P; Brivudin Herpes Zoster Study Group. Oral brivudin in comparison with acyclovir for herpes zoster: a survey study on postherpetic neuralgia. Antiviral Res. 2003 ;59:57-60.

11 Amir J, et al. Treatment of HSV gengivostomatitis with acyclovir in children: a randomised double trial blind placebo controlled study. BMJ 1997; 314:1800-3.

 
 


 

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Aggiornato il : 19/11/2017

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