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Nota 15
-0 Albumina umana
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La prescrizione a
carico del SSN, s u diagnosi e piano
terapeutico di strutture specialistiche
delle Aziende Sanitarie, è limitata alle
seguenti condizioni:
-2 dopo paracentesi
evacuativa nella cirrosi epatica;
-3 grave ritenzione
idrosalina nella cirrosi ascitica, nella
sindrome nefrosica o nelle sindromi da
malassorbimento (ad es. intestino corto
post-chirurgico o da proteino-dispersione),
non responsiva a un trattamento diuretico
appropriato, specie se associata ad
ipoalbuminemia ed in particolare a segni
clinici di ipovolemia.
L'albumina non è
rimborsata dal SSN per altre indicazioni
autorizzate. |
Motivazioni e criteri
applicativi
Il trattamento con albumina
ha indicazioni non frequenti ed è spesso
soggetto ad uso incongruo, sia in ospedale sia
nella pratica extraospedaliera. Secondo linee
guida non recenti elaborate da una Consensus
Conference (1), l'albumina può trovare
indicazione in pazienti in condizioni critiche
con ipovolemia, ustioni estese o ipoalbuminemia.
Più recentemente sono state pubblicate 3
meta-analisi relative all'impiego terapeutico
dell'albumina: tutte e tre contrastano con
questa indicazione.
La prima e la seconda
(quest'ultima è un aggiornamento della prima)
(2, 3), rispettivamente di 23 e 30 trial,
hanno esaminato gli effetti dell'albumina in
pazienti in condizioni critiche e con ipovolemia,
ustioni o ipoalbuminemia. Queste due
meta-analisi mostrano una mortalità più alta
nei pazienti trattati con albumina che in quelli
trattati con soluzioni di cristalloidi sia nei
pazienti con ipovolemia, che in quelli con
ustioni o con ipoalbuminemia. I risultati della
prima di queste due metaanalisi furono esaminati
da un gruppo di esperti, riunito dal Committee
on Safety of Medicines inglese, il quale
concluse che "non c'è sufficiente evidenza
per togliere l'albumina dal mercato",
raccomandando tuttavia prudenza e, in
particolare, la sorveglianza per eventuale
sovraccarico circolatorio nell'eventuale uso
dell'albumina in queste condizioni (4).
La terza meta-analisi (5) ha
esaminato separatamente i trial sull'uso
di albumina in differenti condizioni. Anche in
essa, i dati mostrano una tendenza netta, anche
se non significativa, all'aumento di mortalità
dopo trattamento con albumina nei pazienti
chirurgici o traumatizzati (rischio
relativo 1,12, intervallo di confidenza 95%:
0,85 ¸1,46),
negli ustionati (rischio relativo 1,76,
intervallo di confidenza 95%: 0,97¸3,17),
e nei pazienti con ipoalbuminemia (rischio
relativo 1,59, intervallo di confidenza 95%:
0,91¸2,78).
Risultati sovrapponibili di effetti sfavorevoli
dell'albumina si ritrovano in altre due
revisioni sistematiche, che esaminavano i trial
sull'uso di albumina o di altri colloidi (6, 7).
Di maggior interesse per la
pratica extraospedaliera è l'eventuale impiego
di albumina nella cirrosi e nelle sindromi
nefrosiche. Nella cirrosi è generalmente
ammesso, con qualche riserva, un effetto
favorevole dell'albumina dopo paracentesi
evacuativa (8, 9); più recentemente è stato
riportato un effetto favorevole significativo di
quantità molto alte di albumina sulla
mortalità della peritonite batterica spontanea
(SBP, dall'inglese Spontaneous Bacterial
Peritonitis) (10). In entrambi i casi
l'effetto sembra mediato attraverso la
protezione della funzione renale. Uno schema di
trattamento multifasico non usuale, studiato in
un trial, ha mostrato un debole effetto
favorevole di brevi cicli di albumina nei
pazienti con grave ritenzione idrosalina non
responsiva al trattamento diuretico (11); nello
stesso trial, però, trattamenti
prolungati non miglioravano la sopravvivenza né
riducevano significativamente le complicanze.
Nella meta-analisi di Wilkes e Navickis (5) sono
inclusi quattro trial sull'uso di
albumina nella cirrosi, esaminati separatamente
da quelli condotti in altra patologia. Fra i
quattro trial sono compresi i due
sopracitati (10, 11). I risultati non sono
significativi (rischio relativo 0,93, intervallo
di confidenza 95%: 0,67 ¸1,28),
e la minima tendenza favorevole si azzera se si
prescinde dal trial sull'uso
dell'albumina nella SBP.
Una ulteriore linea di
evidenza emerge dall'esame di revisioni non
sistematiche e di trattati recenti, che non
citano l'impiego dell'albumina come complemento
alla terapia diuretica nella cirrosi ascitica
(9, 12-14); fra queste revisioni,
l'aggiornamento al maggio 2000 delle linee guida
dello University Hospital Consortium limiterebbe
l'uso dell'albumina alle paracentesi evacuative
e conclude che "l'uso dell'albumina senza
paracentesi dovrebbe essere evitato"(14).
Occasionalmente, l'uso
dell'albumina può apparire logico nella
sindrome nefrosica o nelle condizioni di
malassorbimento o proteino-dispersione
intestinale, in cui l'edema massivo è associato
a ipovolemia clinicamente manifesta
(ipotensione, tachicardia, oliguria).
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