Nota 1
Gastroprotettori:
-0 misoprostolo
-1 esomeprazolo
-2 lansoprazolo
-3 omeprazolo
-4 pantoprazolo
-5 rabeprazolo
|
La prescrizione a
carico del SSN è limitata ai pazienti:
per la prevenzione
delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale superiore
§ in
trattamento cronico con FANS non
selettivi (non con COXIB);
§ in
terapia antiaggregante con ASA a
basse dosi
purché sussista una
delle seguenti condizioni di rischio:
§ storia
di pregresse emorragie digestive o
di ulcera peptica non guarita con
terapia eradicante;
§
concomitante terapia con
anticoagulanti o cortisonici;
§ oltre 75
anni di età.
Gli inibitori di pompa,
fatte salve le indicazioni della nota
48, ed il misoprostolo non sono
rimborsati quando prescritti in
associazione con i COXIB. |
Motivazioni e criteri
applicativi
È noto come il trattamento
cronico con i FANS possa determinare un
aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue
complicanze gravi (emorragia, perforazione,
ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per
una complicanza grave è stimato fra l'1 e il 2%
per anno, e aumenta fino a 4-5 volte nelle
categorie a rischio sopra specificate; il
rischio è particolarmente elevato se i FANS sono
associati ad anticoagulanti (1).
Data la rilevanza clinica
della tossicità gastroduodenale indotta dai
FANS, numerosi sono stati gli studi che hanno
valutato l'efficacia di una "gastroprotezione"
utilizzando gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo)
e gli anti secretivi (inibitori di pompa e H2
-antagonisti).
Misoprostolo
L'efficacia del misoprostolo
nel ridurre l'incidenza delle complicanze gravi
(emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica)
della gastropatia da FANS è stata dimostrata in
uno studio (MUCOSA trial) di grandi
dimensioni (8.853 pazienti) che ha documentato
una riduzione del 40% di dette complicanze
rispetto al placebo (2). Una metanalisi di 24
studi che ha valutato l'efficacia del
misoprostolo non in base alla riduzione delle
complicanze ma solo in base alla riduzione
dell'incidenza di ulcere gastriche o duodenali
diagnosticate endoscopicamente ha confermato
detta efficacia (NNT = 8) per prevenire
un'ulcera gastrica e (NNT = 30) per prevenire
un'ulcera duodenale.
Il misoprostolo somministrato
alla dose di 800 mg
ha però una tollerabilità scarsa (dispepsia,
dolore addominale, diarrea) e nel trial
mucosa (2) i pazienti che sospendevano il
trattamento per disturbi gastrointestinali erano
più numerosi fra quelli trattati con
misoprostolo più FANS (27,4%) che fra quelli
trattati con FANS più placebo (20,1% p<0,001).
Inibitori della pompa
protonica
Numerosi studi hanno
dimostrato che nei soggetti trattati con FANS,
dosi standard di inibitori della pompa protonica
riducono significativamente l'incidenza di
ulcere gastriche e duodenali diagnosticate
all'endoscopia rispetto al placebo (3-6). Due di
essi meritano particolare attenzione. Nel primo
l'omeprazolo è stato confrontato con ranitidina
(7) e, nel secondo, con misoprostolo (8) in due
trial
con uguale disegno sperimentale. In tutti e due
gli studi (ASTRONAUT e OMNIUM trials)
venivano studiati soggetti che a seguito della
terapia con FANS presentavano una ulcera peptica
o almeno 10 erosioni gastriche o duodenali.
Ognuno dei due trial esaminava due fasi:
a) la guarigione delle lesioni da FANS già
presenti; e b) la prevenzione della ricomparsa
delle lesioni durante ritrattamento con i FANS.
In entrambe le fasi la terapia con l'omeprazolo
si è dimostrata più efficace del farmaco di
confronto (rispettivamente, ranitidina e
misoprostolo) sia nel guarire le ulcere sia nel
prevenire le recidive.
Detti risultati vanno però
valutati con prudenza in quanto entrambi gli
studi presentano limiti metodologici rilevanti
quali: 1) la dimostrazione di maggiore efficacia
è basata su parametri surrogati, infatti gli
studi hanno utilizzato come "end-point"
terapeutico la riduzione del numero di ulcere
endoscopiche e dei sintomi dispeptici e non
delle complicanze gravi che sono il parametro
clinico più rilevante cui mira la profilassi
farmacologica: non è cioè la stessa cosa
prevenire un'ulcera visibile alla endoscopia
routinaria in uno studio clinico e prevenire una
complicanza grave (emorragia, perforazione,
ostruzione); 2) le dosi utilizzate con i farmaci
di riferimento (400 mg/d
per il misoprostolo e 300 mg/d per la ranitidina)
sono probabilmente inadeguate; infine, 3) è
mancata soprattutto una attenta considerazione
alla presenza o meno nei pazienti trattati di
una infezione da H. pylori. Lo stato di
portatore o meno di una tale infezione può,
infatti, avere grande rilevanza. Una recente
metanalisi condotta su 16 studi dimostra,
infatti, in modo convincente come sia
l'infezione da H. pylori sia l'impiego di FANS
tradizionali possano aumentare il rischio di
causare un'ulcera peptica o un sanguinamento
gastrico in modo indipendente, avendo un effetto
sinergico nell'aggravare il rischio di ulcera
peptica e sanguinamento quando entrambi i
fattori di rischio sono presenti nello stesso
paziente (9).
La superiore efficacia
dell'inibitore di pompa rispetto a misoprostolo
e a dosi usuali di H2 bloccanti nel prevenire le
ulcere da Fans potrebbe cioè essere in parte
solo apparente e dovuta a una diversa
distribuzione dei pazienti con infezione nella
popolazione studiata (10-12).
L'importanza dell'infezione
da H. pylori nella strategia di prevenzione del
sanguinamento gastrico causato dai Fans
tradizionali e dall'ASA a basso dosaggio è
dimostrato da uno studio recente che ha rilevato
come nei pazienti con infezione da H. pylori e
una storia di sanguinamento gastrico, l'eradicazione
dell'infezione da Helicobacter pylori risulti
equivalente all'omeprazolo nel prevenire una
recidiva del sanguinamento gastrico nei pazienti
che assumono ASA a basse dosi (probabilità di
recidiva del sanguinamento a sei mesi 1,9% con
eradicazione e 0,9% con omeprazolo). Mentre nei
pazienti che assumono naprossene al posto dell'ASA
a basse dosi l'inibitore di pompa risulta più
efficace della semplice eradicazione
(probabilità di recidiva del sanguinamento a 6
mesi 18,8% con l'eradicazione e 4,4% con
omeprazolo) (13).
Nei pazienti con storia di
sanguinamento gastrico e che devono continuare
una profilassi secondaria con ASA a basse dosi
l'eradicazione dell'infezione probabilmente si
pone perciò come la strategia profilattica più
conveniente della somministrazione di un
inibitore di pompa. Non è chiaro se l'eradicazione
vada comunque eseguita in tutti i pazienti
infetti che fanno uso cronico di FANS
tradizionali.
Una metanalisi recente ha
dimostrato che il rischio emorragico da ASA
impiegato come antiaggregante è assai basso (una
emorragia ogni 117 pazienti trattati con 50-162
mg/die di ASA per una durata media di 28 mesi)
(14). Pertanto, una gastroprotezione
farmacologica generalizzata non è giustificata.
I trial considerati nella metanalisi
escludevano però i pazienti ad alto rischio
emorragico. In mancanza di dati relativi a
questi pazienti, se si estrapola ad essi
l'aumento di emorragie o ulcere da FANS nei
soggetti a rischio (4-5 volte quello di base),
la gastroprotezione nei soggetti a rischio
emorragico trattati "long-term" con ASA potrebbe
essere giustificata specie in presenza dei
fattori di rischio più rilevanti (emorragia
pregressa e pazienti in trattamento con
anticoagulanti e cortisonici). Nei pazienti con
infezione da Helicobacter pylori risulta
indicata l'eradicazione (13). Non è invece
appropriato l'uso di preparazioni "gastroprotette"
o tamponate di ASA, che hanno un rischio
emorragico non differente da quello dell'ASA
standard (15).
Gli H2-inibitori non sono
stati inclusi tra i farmaci indicati per la
prevenzione e il trattamento del danno
gastrointestinale da FANS perché in dosi
standard non riducono significativamente
l'incidenza delle ulcere gastriche (3), che sono
le più frequenti fra quelle da FANS (16) anche
se hanno efficacia pressochè uguale a quella del
misoprostolo sulle ulcere duodenali. Una
revisione non sistematica del danno
gastrointestinale da FANS non raccomanda gli H2
- inibitori per la prevenzione dei danni
gastrointestinali da FANS; li ammette per la
terapia delle ulcere previa sospensione dei
FANS, ma non se si seguitano i FANS (17). I dati
clinici citati non possono essere applicati ai
COXIB.
Va segnalato come in uno
studio in pazienti con storia di sanguinamento
gastrico recente, il trattamento per sei mesi
con omeprazolo più diclofenac si sia dimostrato
egualmente efficace rispetto al celecoxib nel
prevenire la ricorrenza del sanguinamento
gastrico (18).
Al momento non vi sono
ulteriori dati sulla letteratura scientifica
internazionale che documentino un'efficacia
nella gastroprotezione con misoprostolo e/o
inibitori della pompa protonica nei confronti
del danno gastrointestinale da COXIB.
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