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All'Ufficio
di Polizia Giudiziaria
Servizio diPrevenzione e Sicurezza negli
Ambienti di Lavoro
Azienda USL di _______________
Sede di _________________
Oggetto:
Referto / denuncia di malattia professionale
(ai sensi degli Artt.334 CPP , art. 365 C. P. e art. 139, DPR 1124/65)
Il sottoscritto Dott:
____________________________________________________________
in qualita' di
________________________________________________________informa che,
in data ____________ha visitato il/la Sig.
__________________________________________
nato/a a
_____________________________________________il_______________________
e residente
a_________________________________________________________________
(Comune, Via e numero civico)
e l' ha trovato/a affetto/a
da:_____________________________________________________
di probabile / certa (***) origine professionale.
Comunica , altresì, che:
1 - la persona in questione e' lavoratore dipendente / autonomo (*)
presso la Ditta:
____________________________________________________________________________
(ragione sociale e indirizzo)
2 - la malattia di cui sopra e' stata diagnosticata, per la prima volta,
il ___________________
in base all'esame (**)
______________________________________________________.
3 - esistono / non esistono (*) altri esami e diagnosi antecedenti della
medesima malattia, che si allegano alla presente;
4 - l'anamnesi professionale dei lavoratore in questione e' riportata
sul retro assieme ad altre, eventuali notizie utili
(*)cancellare la parte che non interessa
(**)citare e allegare, se esiste, l'esame clinico o strumentale in base
al quale si redige il certificato e/o il referto di malattia
professionale.
(***) cancellare la parte che non interessa ed inserire nel modo più
preciso possibile la diagnosi dal punto di vista eziopatogenetico e deve
contenere una valutazione di gravità della malattia. (per ipoacusia
Merluzzi, per silicosi ILO-BIT, se piombo cromo ecc indicare i valori
degli indicatori biologici, se dermatite la sostanza responsabile)
2 -
Anamnesi professionale Sig.:
___________________________________________________
Periodo
Dal
al
Ditta/Indirizzo Mansione svolta Esposizione al rischio causa della
malattia professionale
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
Altre notizie
utili:
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Si allega alla presente copia del certificato INAIL e di tutta la
documentazione sanitaria acquisita relativa alla malattia professionale.
Data ___________________
Timbro e firma
Dott. ____________________
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