Data odierna: __/__/____
 

Cognome e Nome: ___________________________________ età: ________________________
 

Ditta:__________ _______________________________________________________________
 

A) CONDIZIONI COMPLESSIVE (BARRARE SOPRA A FIANCO)

1. Usa abitualmente occhiali o lenti a contatto ? NO SI

da quanti anni ? .........................

2. Ha una vista imperfetta con i suoi attuali occhiali o lenti a contatto ? NO SI

dall' inizio, da molto tempo,da poco tempo

3. Controlla la sua vista regolarmente ? NO SI

ogni quanto ? ............................

4. Ha mai avuto o ha malattie oculari ? NO SI

strabismo
distacco retinico
glaucoma acuto
glaucoma cronico
cataratta
traumi: ........................
altro:............................

B) AFFATICAMENTO VISIVO
5. Qualche volta i suoi occhi sono affaticati ? NO SI al lavoro
la sera
in certi periodi
Agli occhi avverte:
- arrossamento
- bruciore
- prurito
- lacrimazione

6. Ha problemi visivi la notte o negli ambienti oscuri ? NO SI
7. Ha problemi visivi con luce intensa o con gli abbagliamenti? NO SI

8. Le capita che la vista si offusca (visione sdoppiata o sfuocata)? NO SI

dopo fissazione prolungata
quando legge
quando lavora al video
quando guida
altro.............................

C) MODALITA' D' USO DEL VIDEOTERMINALE (VDI)
1. Utilizza VDI da ......................................... anni

2. Con quali attività prevalenti ?

Inserimento dati
Elaborazione dati
Videoscrittura
Programmazione
Altro..............................

3. Qual' è il tempo effettivo di osservazione dello schermo inteso come media settimanale anche se non continuative ? Meno di un 10 ore
Da 10 a 15 ore
Da 15 a 20 ore
Oltre 20 ore

4. Effettua pause nel lavoro al VDI ?

Nessuna
Almeno una durante il turno
Più di una durante il turno

in che modo?
a scelta libera
condizionata

5. E' soddisfatto del suo lavoro ?

In pieno
In parte
Per nulla

6. Se non lo è o lo è solo in parte, può dirci le ragioni ?

Lo ritengo dannoso per la salute
Penso che rechi disturbo alla vista
Mi è noioso
E' fastidioso
E' scomodo
L'ambiente di lavoro non mi pare adatto
Non è stimolante
Non suscita interesse
Mi isola
-E' male organizzato
-Non mi ci trovo con le macchine
-E' troppo complicato
Altro: ....................................................
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Firma : _______________________________________