| Il Sottoscritto
____________________________________________________________________ |
| residente a
____________________________________________
Prov. ______________________ |
| in via
_______________________________________________
nr.__________________________ |
| o dipendente, o socio,
o titolare della ditta
________________________________________________ |
| con mansione di
___________________________________________________________________ |
| con sede in via
_________________________________________
nr. ________________________ |
| Comune
____________________________________________
Prov. ________________________
|
| Con la mia firma in
calce dichiaro di essere stato informato
sui rischi relativi alla mansione da me
svolta in base al D.L. 277/91 ed all' art.
17 comma 1e, 1f del D.Lgs 626 del 19
Settembre 1994. |
| Rifiuto
per motivi personali di sottopormi, ed
esonero da qualunque responsabilità il
titolare della ditta sopracitata ed il
medico competente, a: |
Visita medica ASP
