Consegna il dipendente al medico competente in busta chiusa e sigillata
Al medico competente della ditta ________________________________

Dott. _________________________
 

Oggetto: Richiesta di vista medica ai sensi del D.Lgs. 626/94 art. 17 comma 1 lettera i

Il sottoscritto : _____________________________________________________
Dipendente della azienda: ____________________________________________

Chiede di effettuare una vista medica ai sensi del D.Lgs. 626/94 art. 17 comma 1 lettera i
Motivo della visita:
1.
2.
3.
4.

Chiedo che tale visita possa essere effettuata entro il : _________________________
Per l'appuntamento potrà contattarmi in azienda al numero: ____________________

Allego eventuale copia di esami o visite specialistiche: (indicare ed allegare)
1.
2.
3.

Distinti saluti

Data: __/__/____
Firma del lavoratore: _____________________

Ritengo il contenuto di questa lettera tutelato dal segreto professionale e dal D.Lgs 675/96 sulla privacy